Opina la epidemióloga Zulma Cucunubá

La epidemióloga colombiana Zulma Cucunubá, quien trabaja en el Imperial College de Londres y ha participado en la construcción de los modelos matemáticos para entender la actual pandemia, en esta entrevista analiza la situación de Colombia.

Coronavirus
Aplanar la curva no es suficiente se proyectan cambios grandes en la forma como vivimos articulo

"Aplanar la curva no es suficiente: se proyectan cambios grandes en la forma como vivimos"

Salud

31 Mar 2020 - 3:25 PM

Pablo Correa / @pcorrea78

La epidemióloga colombiana Zulma Cucunubá trabaja como investigadora en el Imperial College de Londres.
Hace un par de días me asombró ver cómo en un canal de televisión abrían espacio para explicar qué era el Número Reproductivo Básico, una medida para estimar qué tan contagiosa es una enfermedad. Apuesto que ni el más imaginativo de los epidemiólogos llegó a vislumbrar un mundo en el que los principales conceptos de su ciencia eran explicados masivamente por radio, prensa y televisión como si se tratara de la estrategia de un equipo de fútbol en la final del Mundial.

En redes sociales, en conversaciones familiares, ha ocurrido lo mismo. Todos intentan hacer proyecciones y cálculos sobre el comportamiento de la pandemia. A fuerza de duros golpes el coronavirus nos demostró la importancia de valorar la salud pública, la epidemiología, los modelos matemáticos y la ciencia como armas para defendernos.

Zulma Cucunubá es una de las epidemiólogas que ha brillado en esta pandemia. Como parte del grupo de modelamiento matemático del Imperial College de Londres, uno de los centros de investigación más activos del mundo en esta área, Zulma ha dedicado los últimos tres meses a rastrear el virus. Hace un mes decidió que su lugar para hacer frente a esta amenaza global era en Colombia apoyando y guiando el debate con otros investigadores para tener un punto de vista de América Latina. (Lea: "La pregunta es si estamos preparados para la llegada del virus": Zulma Cucunubá)

Esta es su versión de lo que nos está pasando ahora.

¿Cómo han sido los días de una epidemióloga en medio de una pandemia?

Muy ocupados. Se van entre tratar de hacer análisis de los datos que van llegando y tratar de ver la información científica que producen otros colegas. A ratos muy preocupada y haciendo algunas pausas para ordenar ideas.

Hace exactamente dos meses hicimos una entrevista. El título, citando una de sus respuestas fue: "La pregunta es si estamos preparados para la llegada del virus". ¿Estábamos preparados?

Creo que en este punto es evidente que casi ningún país del mundo estaba preparado. El año pasado un informe de Organización Mundial de la Salud advirtió que el mundo, después de la pandemia  de Influenza AH1N1 en 2009, que fue más bien leve, seguía sin estar preparado para una pandemia de esta magnitud. El mundo hizo caso omiso de ese informe como de muchos otros informes. Solo algunos pocos países estaban mejor preparados.

Cambiemos la pregunta. Entre el grupo de países que no estaba preparados que tan preparados estábamos.

Mi opinión es que la reacción inicial no fue fácil, en parte debido a la poca información precisa disponible y a que de alguna manera los coronavirus no se tenían como la primera opción de pandemia. Europa vio como algo lejano la epidemia de China y no advirtieron que iba a llegar tan rápido a sus países y que incluso sería más devastador que en China. Aunque hubo liberación de datos genómicos por parte de China, la cantidad y calidad de datos epidemiológicos que se necesitan para hacer buenas estimaciones fue y sigue siendo insuficiente. Sólo cuando aparecieron datos más detallados de lo que empezaba a pasar en Italia tuvimos la certeza de que esto iba a ser muy grave para todo el mundo.


¿Cuál es la pregunta de investigación más importante en este punto de la pandemia?

En este momento lo más importante por responderse es qué estrategias de mitigación o supresión son las óptimas o al menos posibles en ausencia de una vacuna o un medicamento. Pero para esto a su vez necesitamos con urgencia responder varias preguntas del comportamiento del virus, como por ejemplo: quienes son los ¨drivers¨ de la epidemia. En una epidemia es importante determinar la diferencia en la infecciosidad en diferentes grupos poblacionales. No sólo quién se infecta sino quién infecta a otros. Para este virus en realidad eso no lo sabemos con certeza. A diferencia de lo que pasa en Influenza, en COVID-19 no sabemos por ejemplo si los niños son buenos infectores o no. Si supiéramos que unos grupos son más infecciosos que otros podríamos diseñar estrategias más focalizadas. Una segunda pregunta es la letalidad del virus.

Como no todos los países tienen la misma capacidad de hacer tests a la población, entre menos tests hagan la letalidad se ve mucho más alta, entre más tests la letalidad se ve más baja. Pero dónde está la verdad, qué tan letal es el virus en diferentes contextos, no lo sabemos aún. Nuestro grupo publicó ayer un estudio en The Lancet Infectious Diseases utilizando modelamiento para para estimar la letalidad en China, usando datos detallados de muertes en China y algunos viajeros de China a 37 países. Los datos que se necesitan para este tipo de análisis deben ser muy detallados, paciente a paciente. Con los pocos que se recogieron la letalidad promedio para la epidemia que observamos en China, incluyendo sintomáticos y asintomáticos la estimamos en 0.66%. Esta es una letalidad bastante alta para un virus respiratorio que puede alcanzar teóricamente a la inmensa mayoría de la población. Esta es la cifra de letalidad que estamos asumiendo en los modelos para todos los países, pero habrá que ajustarla una vez haya información específica de otros países o regiones. (Lea: Esta es la situación del coronavirus en Colombia en tiempo real).


El hueco en la ecuación de la letalidad eran los asintomáticos. ¿Ese vacío se llenó con los datos de otros países?

Se ha venido llenando un poco pero también es una pregunta vigente. La mayoría de  las enfermedades infecciosas tienen una gran proporción de asintomáticos (por ejemplo del dengue, el Zika, la influenza). Pero aquí la pregunta es doble. No sólo la proporción de asintomáticos sino qué tan eficientes son como transmisores. Pensamos que sí son transmisores pero desconocemos el mecanismo y no sabemos en qué proporción lo son con respecto a los sintomáticos. Esto hace que aún no sepamos  con certeza si es posible o no focalizar óptimamente estrategias de acuerdo a los síntomas.

Algo que como periodista me queda claro es que en Colombia no tenemos mucha transparencia sobre los modelos matemáticos con que el gobierno está usando para tomar decisiones. No los explican públicamente. No hay pedagogía sobre eso. Ustedes tienen uno de los modelos. ¿Es el que está usando el gobierno? ¿Hay otros? ¿Qué tanta apertura cree que deba darse sobre la comunicación de esos modelos?


No sabría la respuesta ideal. Mi opinión es que  entre más transparencia haya para la población es mejor. Sobre todo en una situación de tanta incertidumbre y cuando está en juego la vida de tantas personas así como el futuro de la sociedad. Transparencia es justamente lo que recomienda la OMS. Sé que hay varios esfuerzos de hacer estimaciones y modelos en Colombia. Desde el Imperial College hemos hecho estimaciones de escenarios de mitigación y supresión no solo para Colombia sino para 202 países. Son estimaciones públicas y las he compartido con Gobierno y el Instituto Nacional de Salud. Desconozco qué modelo usa el gobierno para guiar sus acciones. Es una situación difícil porque nadie tiene la solución perfecta. Algunos países han optado por tener un  grupo consultor científico muy específico y otros han optado por otras estrategias.

Ha habido debate y confrontación entre grupos en el mundo por los modelos matemáticos. ¿Qué tanto ha corregido el de ustedes con los nuevos datos?

Lamentablemente hasta ahora no ha surgido evidencia nueva que permita ajustar las estimaciones iniciales. Hace unos días un modelo de Oxford sugirió que la letalidad podía ser más baja porque faltaban estudios poblacionales para tener el denominador adecuado. Eso es cierto, pero aún no hay evidencia empírica que indique que la letalidad es más baja. Ojalá lo fuera. En el momento en que haya nueva evidencia se harán correcciones.


Ustedes acaban de publicar un estudio que analiza estrategias de mitigación y supresión en 202 países. ¿Qué lecciones hay ahí para Colombia?

Hemos publicado 13 reportes a este punto. El reporte 9 publicado el 16 de marzo motivó el cambio de la estrategia del Reino Unido y pasaron de una estrategia de mitigación a una de supresión. Mitigación es lo que se hace para que teóricamente el sistema de salud soporte la carga de pacientes, pero manteniendo un nivel bajo de  transmisión, busca aplanar la curva. Eso es mitigación. Lo que encontramos en este estudio es que, a diferencia de pandemias anteriores, al menos para Reino Unido y Estados Unidos, aplanar la curva no era suficiente. Incluso el escenario más optimista de la mitigación podría superar las capacidades hospitalarias actuales en el Reino Unido. Por eso este reporte sugiere que la supresión es una necesidad y podría requerirse por mucho más tiempo.

Esto significa cuarentenas generalizadas, seguimiento de contactos, identificación de casos y aislamiento. Ese bloqueo social lamentablemente tal vez sea  indefinido hasta que haya una vacuna o una solución que genere inmunidad o eliminación viral a nivel poblacional. Nuestro estudio plantea como alternativa, una posibilidad teórica, para el Reino Unido, de hacer bloqueos intermitentes. Pero con la advertencia, de que esa estrategia depende de la capacidad para predecir la demanda de cuidados intensivos con proyecciones de al menos tres semanas. Aunque hay esfuerzos enormes, esa capacidad analítica no es tan fácil de tener. No existe en todos lados, no sabemos aún qué nivel de sincronía requiere. Eso sumado al hecho de que grandes períodos de supresión podrían ser difíciles de alcanzar en países de baja renta. Y ahí es donde aún tenemos dudas prácticas en la implementación para países de bajo ingreso.


Del estudio del impacto de COVID-19 en países de baja renta aprendimos que para Colombia, una epidemia sin mitigación podría llevar a requerir más de 100,000 camas de UCI disponibles. Mientras que una estrategia con mitigación laxa (por ejemplo sólo distanciamiento social de los adultos mayores) llevaría ese requerimiento a unas 35,000 camas de UCI. Solo la estrategia de supresión intensa (distanciamiento social generalizado) lleva a un requerimiento entre ~4.000  a 15.000 camas de UCI. Es por ello que las estrategias de supresión son superiores a las de mitigación en cuanto al impacto en salud pública, pero a su vez la viabilidad de sostenerlas por un largo período es motivo de preocupación.

¿Cómo funcionaría exactamente esa estrategia de bloqueos intermitentes?

Con modelamiento matemático. Cualquier acción que tomas hoy ves sus efectos hasta dos o tres semanas después. Este estudio  propone para el Reino Unido usar como señal para la supresión el número de Unidades de Cuidados Intensivos proyectadas a partir del modelamiento del número de muertes. De acuerdo a ese número y la capacidad hospitalaria podrías saber teóricamente cuándo iniciar los bloqueos intermitentes. Uno de los problemas de escalar esta estrategia teóricamente a todos los países es que no sabemos cómo se va a comportar la letalidad en países de bajo ingreso. Inicialmente pensamos que la letalidad puede ser un poco más baja, porque la población es más joven en comparación con China o con Europa. Pero no sabemos qué pasará cuando el virus llegue a las poblaciones más vulnerables, con desnutrición o comorbilidades crónicas. Por lo tanto no sabemos si el indicador de letalidad sería bueno para decidir cuándo imponer el bloqueo o sería tardío.  Esto es algo que estamos estudiando, no es fácil.


Todos hemos estado un poco obsesionados con la cantidad y calidad de las pruebas para diagnóstico. Hace más de dos meses usted advirtió que este sería uno de los retos. ¿Cómo vamos?

Ampliar las capacidades de testeo es un reto grande y ha sido una recomendación de la OMS. Pero, en toda la historia de las infecciones respiratorias nunca se ha hecho testeo masivo. Nunca. Es algo que solo a partir de esta pandemia se está hablando y en muy pocos países. La inmensa mayoría de los países  no estaban preparados para testeo masivo y en especial si la duración de esa estrategia es también indefinida. Se ha planteado que ese es un potencial camino para lograr encontrar más infectados y aislarlos y tener más control. Es una apuesta que han hecho varios países. Al aumentar su capacidad de tests pueden entender mejor lo que está pasando con la epidemia. Pero tener muchos tests tampoco es garantía de control del curso de la epidemia. Los países con testeo masivo también han hecho esfuerzos inmensos de distanciamiento social y muchas otras estrategias. Es aún temprano para saber qué de todo lo que han hecho ha tenido el mayor efecto. Esta estrategia es definitivamente algo que debemos evaluar para tener mejores argumentos de cuál es su potencial efectividad.


¿Qué le dicen las pocas cifras que tenemos hasta ahora del comportamiento de la pandemia en Colombia?

Todas las epidemias tienen subregistro. Todas. Quienes trabajamos en epidemiología matemática tenemos eso claro. Sabemos que esto ocurre en todos los países. Cuando veo los números publicados para Colombia estoy viendo una partecita de la realidad. Y como epidemióloga me debo preguntar qué parte de la realidad es esa de acuerdo a la fecha, los criterios que se están usando, la disponibilidad de tests, la rapidez de los tests, el número de hospitalizaciones, de muertes, de lo que pasa en conjunto. Interpreto que estamos en una etapa temprana. Es muy temprano para ver el efecto del distanciamiento social instaurado de forma obligatoria hace una semana, junto con el cierre del aeropuerto y fronteras. Estamos viendo un número >10% de casos sin conexión a cadenas de transmisión, pero aún son casos que fueron de transmisión antes de que se instalarán esas medidas. Faltan aún algunos días para entender bien en qué situación estamos. .

¿Las cifras de hoy son la foto de la epidemia hace dos semanas?

Sí. Hace dos o tres semanas.  El Instituto Nacional de Salud está haciendo seguimiento a miles de contactos. Creo que más de 5.000 iban hasta hace unos pocos días y van a seguir aumentado. Todo depende de la capacidad que tengan para seguir muchos más.

¿Se sabe cuándo perderíamos el control de hacer ese seguimiento?

Depende de la capacidad de epidemiología de campo del Instituto Nacional de Salud y de las secretarías de salud a nivel subnacional.

¿Pero no hay al menos un cálculo?

No lo sé.

¿Si la llamara el Presidente y le preguntara qué debe hacer cuando terminen los primeros 19 días de aislamiento cuál sería su recomendación?

Pensaría que lo más razonable sería hacer un análisis sesudo de tres cosas: i) qué tanta fue la reducción de la transmisión que se logró con las estrategias implementadas hasta ese momento ii) cuál fue el nivel de ganancia en cuanto a capacidades de respuesta hospitalaria y del sistema de salud y iii) cuál fue la respuesta de la sociedad a las medidas tomadas. Le diría que considerara varios puntos de vista de científicos y del impacto social para tomar una decisión de cuánto prolongar el distanciamiento social al menos en una fase inicial.

Ayer publicó la Silla Vacía un artículo diciendo que al presidente Duque le recomendaban apostar a un modelo de 7 cuarentenas intermitentes. ¿Sabe de dónde salió eso?

Desconozco el modelo. He de suponer que el primer modelo que sugirió este tipo de estrategias al Reino Unido es del Imperial College. Ese  modelo es para el Reino Unido y otros países han hecho algunas extrapolaciones o aplicaciones teóricas de esa misma idea. Pero no conozco esos cálculos específicos para Colombia

¿Aparte de las cuarentenas intermitentes qué otras posibilidades al menos teóricas hay en la baraja de las estrategias?

Después de más de dos meses, China está saliendo parcialmente de la cuarentena  generalizada, pero de una forma súper controlada en la cual se monitorea las personas mediante varias tecnologías, incluido por aparato celular, se registran todos sus movimientos. Hay un dominio de esa información personal por parte del Estado con el fin de identificar casos y contactos para aislamiento de estos. Están comenzando a salir por sectores de la población y hasta ahora no hay aumento importante de casos. Eso fue algo que analizamos en uno de los reportes que publicamos hace una semana. Falta ver qué ocurre en las próximas semanas. Ellos están ante la amenaza de que lleguen casos importados y todo vuelva a comenzar. Si logran controlar la propagación mediante lo que están haciendo  actualmente tal vez esta será una alternativa para evaluar en otros países. Hay de hecho un estudio de modelamiento importante publicado ayer en Science, que ilustra este tipo de alternativas.

¿Ese control usando tecnología es algo que está entre las posibilidades de un país como el nuestro?

No conozco bien de la capacidad tecnológica con que cuenta Colombia. Creo que Colombia tiene investigadores y profesionales muy capacitados que podrían orientar sobre eso. Pienso que el país debe analizar las posibilidades que tiene. La alternativa de no hacer nada es terrible, es ver a la gente enfermar y fallecer. La pregunta es cuál es la estrategia más adecuada de acuerdo a las posibilidades y al nivel de transmisión local. Los estudios de secuenciamiento genético del virus también tienen el potencial de ayudar a evaluar cómo avanza la epidemia pero no hay suficientes datos aún. Pienso que se deben combinar todas las fuentes de información.

Ahora que habla sobre los estudios genéticos, esta semana se logró secuenciar el material genético de una muestra del virus en Colombia. ¿Cómo se pueden usar para monitorear la epidemia?

Habría que hacer bastantes secuenciaciones genéticas. Esas pequeñas mutaciones son huellas del virus que nos ayudan a saber cómo se mueve el virus en la población y cuánto tiempo tarda en duplicarse el número real de casos. El número real de casos nunca lo conoceremos. Pero tenemos formas de estimarlo y una de esas es el análisis de las secuencias genéticas si se tienen muestras de diferentes lugares geográficos y diferentes momentos en el tiempo. La otra cosa que hay que hacer, y lo ha planteado el Instituto Nacional de Salud, es estudios de seroprevalencia en algunos puntos. Es decir, tomar muestras de sangre de personas con un diseño estadístico adecuado para saber si tienen anticuerpos contra el virus. De esa manera se puede saber qué tantas personas se han infectado sin importar si fueron sintomáticos o asintomáticos.  Algunos países están planeando estos estudios a gran escala.

De todas las investigaciones en curso, los ensayos clínicos para evaluar medicamentos y los intentos de vacunas ¿Qué le da más esperanza de todo esto?

Tengo la esperanza de que se encuentre una vacuna en un plazo no tan largo. Pero hay muchos desafíos. No es tan fácil. Pero como hay tantos grupos en el mundo tengo la esperanza de que en algún punto tengan resultados positivos. También los estudios de medicamentos antivirales. El resto es lo que tenemos hoy: diagnóstico, distanciamiento social, aumento de capacidades en hospitales y el cambio social que debe darse. Muchos países están pensando en no hacer cambios profundos. Pero lamentablemente se proyectan cambios muy grandes en la forma como vivimos, como accedemos a salud, educación, al trabajo, al transporte. Ojalá fuera de otra manera pero todos los modelos del mundo indican que esta situación se va a extender por un largo tiempo.

¿Qué ha sido lo más difícil de tratar de convencer a muchas personas de la gravedad de esta situación?

Ha sido un choque personal no solo para mí sino para todos los epidemiólogos en el mundo. Ha sido muy difícil porque estamos hablando de una serie de escenarios que no son  fáciles de entender, de digerir ni de comunicar. No es fácil predecir lo que va a ocurrir. Como no lo vemos es difícil aceptar que es una realidad posible y que hay una ciencia detrás de esto. Una cosa es el nivel de los científicos donde es más fácil transmitir las ideas. En la población general es más difícil hacerlo sin generar reacciones de pánico. No estoy de acuerdo en que cualquier persona saque números sin entender de dónde vienen y qué significan, sin que sean revisados y contrastados. No estoy de acuerdo con ese inmediatismo y alarmismo. Pero también ha sido interesante ver qué tanto los gobiernos escuchan a los científicos y qué tanto usan la información rigurosa para tomar decisiones.

¿Si le dieran $26.000 millones de pesos para invertir en ciencia en este momento y ayudar a contener el virus que haría?

¿$26.000 millones? mmmm. Los utilizaría en tres cosas inicialmente: i) análisis en tiempo real de la epidemia; ii) incremento de las capacidades del personal de salud y de la atención médica con ideas innovadoras iv) plantear escenarios posibles de recuperación económica. Un aspecto clave para hacer análisis en tiempo real es la disponibilidad de tests.  Ganar independencia en la producción de tests es una discusión que empezó hace semanas y debe continuar. El Instituto Nacional de Salud tiene la gran responsabilidad de vigilar esa epidemia así que yo le inyectaría muchos recursos a esta institución para la vigilancia y análisis en tiempo real. El Instituto necesita crecer para responder en todas las regiones. Ayudar a las Secretarías de Salud para que llegue la tecnología. Sería una democratización de la tecnología para que llegue a esos lugares. No tengo una idea cuánto se puede hacer con  $26.000 millones.



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